contoh Informed consent IMUNISASI

BPS "AS SYIFA"

Ds. Mekar indah Rt I / Rw IV 

Telp. 085 640 xx xxx Fax : 

 

PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ……………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………………………………....

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : ……………………  Umur : …………… th

Alamat              : ……………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan IMUNISASI dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

BCG, HB 0, DPT COMBO 1,2,3, POLIO 1,2, 3,4, CAMPAK

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                Ibu/Ayah Penderita,

                 …………………….                                                                        ………………………

                                

Keluarga/Saksi

…………………….