PENGKAJIAN DATA FISIK DAN PSIKOLOGI IBU NIFAS

A.    BIODATA KLIEN

Biodata klien berisi tentang : nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, alamat, no.medical record, nama suami, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, alamat, tanggal pengkajian.

B.    KELUHAN UTAMA

Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alas an meminta pertolongan.

C.   RIWAYAT HAID

Umur menarch pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.

D.   RIWAYAT PERKAWINAN

Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua?

E.    RIWAYAT OBSTETRI

1.    Riwayat kehamilan

Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboratorium : USG, Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.

2.    Riwayat persalinan

-       Riwayat persalinan lalu : jumlah gravid, jumlah paritas, dan jumlah abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini.

-       Riwayat nifas pada persalinan lalu : pernah mengalami demam, keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respond an support keluarga.

-       Riwayat persalinan saat ini : kapan mulai timbulnya his, pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomy atau tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anestesi atau tidak, panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah perdarahan.

-       Riwayat new born : apakah bayi lahir spontan atau dengan induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, jenis kelamin bayi, BB, panjang badan, kelainan congenital, apakah dilakukan bonding attachment secara dini dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu formula.

F.    RIWAYAT KB DAN PERENCANAAN KELUARGA

Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datangg atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.

G.   RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaiman cara pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang?

H.   RIWAYAT PSIKOSOSIAL –KULTURAL

-        Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan social dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada klien. Adakah masalah perkkawinan, ketidakmampuan merawat bayi baru lahir, krisis keluarga.

-        Blues : perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah menangis.

-        Depresi : konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya, sering cemas saat hamil, bayi rewel, perkawinan yang tidak bahagia, suasana hati yang tidak bahagia, kehilangan control, perasaan bersalah, merenungkan tentang kematian, kesedihan yang berlebihan, kehilangan nafsu makan, insomnia, sulit berkonsentrasi. Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita.

I.      RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetika, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh keluarga.

J.    PROFIL KELUARGA

Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social dan keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.

K.    KEBIASAAN SEHARI-HARI

1.    Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (kalori, protein, vitamin, tinggi serat), frekuensi, konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, frekuensi.

2.    Pola istirahat dan tidur : lamanya, kapan (malam,siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lamou, atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum).

3.    Pola eliminasi : apakah terjadi dieresis setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya control blas, terjadi over disttensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka episiotomy, apakah perlu bantuan saat BAK, pola BAB, frekuensi, konsistensi, rasa takutt BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.

4.    Personal hygiene : pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genetalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan wajah.

5.    Aktivittas : kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuann bekerja dan menyusui.

6.    Rekreasi dan hiburan : situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.

L.    SEKSUAL

-        Bagaiman pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi frekuensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual.

-        Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochea berhenti, biasanya pada akhir minggu ke 3). Bagaiman cara memulai hubungan seksual berdasarkan pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman, ketawa, gestures, mannerism, dress, suara.

-        Pada saat berhubungan seks apakah menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Pada saat koitis, kedalaman penetrasi penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah memberikan kepuasan seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis, perubahan mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido.

M.   KONSEP DIRI

Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan. Perrasaan klien bila mengalami operasi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek.

N.   PERAN

-        Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan tugas-tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahuan tentang keadaan umum bayi, tanda vital bayi, perubahan karakteristik feses bayi, kebutuhan emosional dan kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan kulit.

-        Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hygiene, payudara) dan kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat, menyusui, cara memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan perawatan saat tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan jadwal imunisasi.

O.   PEMERIKSAAN FISIK

1.    Keadaan umum : tingkat energy, self esteem, tingkat kesadaran.

2.    BB, TB, LiLA, tanda vital normal (RR konsisten, nadi cenderung bradi cardy, suhu 36,2-38, respirasi 16-24).

3.    Kepala : rambut, wajah, mata (konjungtiva), hidung, mulut, fungsi pengecapan, pendengaran dan leher.

4.    Breast : pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan putting susu, stimulation nipple ereksi, kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum, perabaann pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

5.    Abdomen : teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae, TFU, konsistensi (keras. lunak), kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blass.

6.    Anogenital

Lihat struktur, regangan, oedem vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang.

Perineum : keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan, eritema, drainase. Lovhea (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsiistensi, 1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa, >10 hari alba), anus : hemoroid dan thrombosis pada anus.

7.    Muskoloskeletal : tanda human, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.

P.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb <10 gr% di butuhkan Fe), eritrosit, leukosit, trombosit.

2.    Klien dengan douer kateter diperlukan kultur urine.

DAFTAR PUSTAKA

Suhermi. 2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta : Fitramaya

Ambarwati, Wulandari. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta : Mitra Cendikia

Suheimi. 2006. Dasar-dasar Ilmu Kebidanan. Padang : Andalas University Press

Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obsterri. Jakarta : EGC

Pinem, saroha. 2009. Kesehatan Reproduksi dan Kontrasepsi. Jakarta : Trans Info Media

Jones, Llewellyn. 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Hipokrat

Bahiyatun. 2009. Asuhan Kebidanan nifas normal