4/27/2012

CHECKLIST ANAMNESA CALON AKSEPTOR IUD

CHECKLIST ANAMNESA CALON AKSEPTOR IUD


NO
BUTIR YANG DINILAI
A.
SIKAP
1.
Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0      Tidak dilakukan
1      Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk
2      Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2.
Memperkenalkan diri kepada klien
0      Tidak dilakukan
1      Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
2      Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3.
Merespon terhadap reaksi klien
0      Tidak merespon acuh tak acuh
1      Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna
2      Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4.
Percaya diri
0      Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara  kurang jelas
1      Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
2      Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.
Teruji memberikan rasa empati pada klien
0      Tidak dilakukan
1      Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik
2      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.

Total score : 10

B.
CONTENT
6
Menanyakan identitas ibu dan suami  (nama, umur, alamat, agama, pekerjaan)
0.      Tidak dikerjakan
1.      Dikerjakan ≤ 3 poin
2.      Dikerjakan > 3 poin
7
Menanyakan jumlah anak hidup, umur anak terkecil dan Gravida Para dan Abortus (GPA)
  1. Tidak dikerjakan
1.      Dikerjakan ≤ 3 poin
2.      Dikerjakan > 3 poin
8
Menanyakan riwayat menyusui terakhir
  1. Tidak menanyakan
  2. Menanyakan tetapi tidak tepat
  3. Menanyakan dengan tepat
9
Menanyakan riwayat kontrasepsi terakhir.
  1. Tidak menanyakan
  2. Menanyakan tetapi tidak tepat
  3. Menanyakan dengan tepat
10
Menanyakan riwayat haid: HPHT , lama, siklus, jumlah darah, dismenore / keluhan
0.     Tidak dikerjakan
1.    Dikerjakan ≤ 3 poin
2.    Dikerjakan > 3 poin
11
Menanyakan kepada klien tentang perdarahan bercak  diluar siklus atau setelah sanggama .
  1. Tidak menanyakan
  2. Menanyakan tetapi tidak tepat
  3. Menanyakan dengan tepat

12
Menanyakan riwayat infeksi panggul dalam 3 bulan terakhir :
sering keputihan, nyeri pada saat buang air kecil, nyeri perut bagian bawah
  1. Tidak menanyakan
  2. Menanyakan ≤ 2 gejala
  3. Menanyakan 3 gejala
13
Menanyakan riwayat operasi perut bagian bawah (adanya riwayat kehamilan ektopik)
  1. Tidak menanyakan
  2. Menanyakan tetapi tidak tepat
  3. Menanyakan dengan tepat
14
Menanyakan riwayat anemia ( sering pusing, mata berkunang- kunang, lemas, letih, lesu).
  1. Tidak menanyakan
  2. Menanyakan ≤ 3 gejala
  3. Menanyakan > 3 gejala
15
Menanyakan apakah ibu menderita infeksi menular seksual (tanda-tanda penyakit : GO, Sifilis, Clamydia, Herpes dan HIV/AIDS)
0.             Tidak menanyakan
1.             Menanyakan ≤ 3 gejala penyakit
2.             Menanyakan > 3 gejala penyakit
16
Menanyakan  apakah ibu mempunyai gejala penyakit jantung, kuning, tumor jinak rahim / alat genital
0.      Tidak menanyakan
1.      Menanyakan ≤ 2 gejala penyakit
2.      Menanyakan 3 gejala penyakit

Score : 22

C.
TEKNIK
17
Teruji menanyakankan secara sistematis
0.      Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
1.      Menanyakan tetapi tidak secara urut.
2.      Menanyakan  secara urut/runtut.
18
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0.      Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1.      Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
19
Memberi kesempatan untuk bertanya,  memberikan umpan balik
0.      Tidak dilakukan
1.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien
20
Melakukan pendokumentasian meliputi tanggal, jam, anamnesa & hasilnya,  tanda tangan & nama terang.
0.      Tidak dilakukan
1.      Mendokumentasikan hasil anamnesa tidak lengkap
2.      Mendokumentasikan secara lengkap

Total score : 8

NILAI AKHIR

NILAI AKHIR =     Σ score   x 100                                             
                                40

NILAI BATAS LULUS 76

CHECKLIST ANAMNESA CALON AKSEPTOR IUD

Post a Comment