4/22/2012

Materi asuhan kebidanan II persalinan fisiologis lengkap


TEORI PERSALINAN
A.      Pengertian
a.       persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir (Saifudin, abdul bari.2002)
b.      Persalinan adalah proses pengluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melelui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2006)
c.       Persalinan normal adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (mochtar, rustam.1998)

B.      Etiologi Persalinan
      Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori – teori yang kompleks. Faktor – faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut sebagai faktor – faktor yang mengakibatkan persalinan mulai.
     Menurut Wiknjosastro (2006) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain :
a.    Teori penurunan hormon
            Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira – kira 1 – 2 minggu sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai penenang bagi otot – otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.
b.   Teori plasenta menjadi tua
            Villi korialis mengalami perubahan – perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c.    Teori berkurangnya nutrisi pada janin
            Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan.
d.   Teori distensi rahim
            Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot – otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi.
e.    Teori iritasi mekanik
            Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul.

f.    Induksi partus (induction of labour)
                 Parus dapat di timbulkan dengan jalan :
1)      Gagang laminaria : beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
2)      Amniotomi : pemecahan ketuban.
3)      Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan infuse.

C.       Patofisiologi Persalinan
a.    Tanda – tanda permulaan persalinan
     Menurut Manuaba (1998), tanda – tanda permulaan peralinan :
1)      Lightening atau settling atau dropping
      Yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2)      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
3)      Perasaan sering – sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4)      Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di uterus, kadang – kadag di sebut “ traise labor pains”.
5)      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga bercampur darah (bloody show)
6)      Tanda – tanda inpartu.
Menurut Mochtar (1998), tanda – tanda inpartu :
1)      Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2)      Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan – robekan kecil pada serviks’
3)      Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4)      Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

D.      Pembagian Tahap Persalinan
a.    Persalinan kala I
            Menurut azwar (2004), persalinan kala I adalah pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap.
Dengan ditandai dengan :
1)      Penipisan dan pembukaan serviks.
2)      Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimalm2           kali dalam 10 menit).
3)      Keluarnya lendir bercampur darah.
     Menurut wiknjosasto, kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu :
1)      Fase laten
Pembukaan serviks berlangsung lambat, di mulai dari pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm, berlangsung kira – kira 8 jam.
2)      Fase aktif
Dari pembukaan 3 cm sampai pembukaan 10 cm, belangsung kira – kira 7 cm.
Di bagi atas :
a)Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4.
b)   Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm
c)Fase deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm.   
  
       Kontraksi  menjadi lebih kuat dan sering pada fase aktif. Keadaan tersebut dapat dijumpai pada primigravida maupun multigravida, tetapi pada multigravida fase laten, fase aktif das fase deselerasi terjadi lebih pendek.
(1)   Primigravida
Osteum uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Keadaan osteum uteri eksternal membuka, berlangsung kira – kira 13 – 14 jam.
(2)   Multigravida
Osteu uteri internum sudah membuka sedikit sehingga osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam waktu yang bersama.
b.   Kala II (pengluaran)
            Menurut winkjosastro (2002), di mulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Pada primigravida berlangsung 2 jam dan pada multigravida berlangsung 1 jam.
            Pada kala pengluaran, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira – kira 2 -3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot – otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air bersih, dengan tanda anus terbuka.
            Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan maksimal kepala janin di lahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istriadat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk meneluarkan anggota badan bayi.

c.    Kala III (pelepasan uri)
                 Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengluaran uri (mochtar, 1998). Di mulai segera setelah bayi baru lahir samapi lahirnya plasenta ysng berlangsung tidak lebih dari 30 menit (saifudin, 2001)
1)      Tanda dan gejala kala III
Menurut depkes RI (2004) tanda dan gejala kala III adalah : perubahan bentuk dan   tinggi fundus uteri, tali pusat memanjang, semburan darah tiba – tiba.
2)      Fase – fase dalam pengluaran uri (kala III)
Menurut Mochtar (1998) fase – fase dalam pengluaran uri meliputa :
a)      Fase pelepasan uri
Cara lepasnya luri ada beberapa macam, yaitu :
(1)   Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung , cara ini paling sering terjadi (80%). Yang lepas duluan adalah bagian tengah, kemudian seluruhnya.
(2)   Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, uri  lahir akan mengalir keluar antara selaput ketuban pinggir plasenta.
b)      Fase pengeluaran uri
Persat – perasat untuk mengetahui lepasnya uri, antara lain :
(1)   Kustner, dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atas simfisis, tali pusat di tegangkan maka bila tali pusat masuk (belum lepas), jika diam atau maju ( sudah lepas).
(2)   Klein, saat ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali ( belum lepas), diam atau turun ( sudah lepas).
(3)   Strassman, tegangkan tali pusat dan ketok fundus bila tali pusat bergetar (belum lepas), tidak bergetar (sudah lepas), rahim menonjol di atas simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim bundar dank eras, keluar darah secara tiba – tiba.
d.    Kala IV ( obsevasi )
      Menurut saifudin (2002), kala IV dimulai dari saat lahirnya plasena sampai 2 jam pertama post partum.
Observasi yang di lkukan pada kala IV adalah :
1)      Tingkatk kesadaran
2)      Pemeriksaan tanda – tanda vital, tekanan darah, nadi dan pernafasan
3)      Kontraksi uterus
4)      Perdarahan : dikatakan normal jika tidak melebihi 500 cc.


E.        Mekanisme Persalinan Normal
Menurut Manuaba (1999) gerakan – gerakan janin dalam persalinan adalah  sebagi berikut :
a.       Engagement ( masuknya kepala ) : kepala janin berfiksir pada pintu atas panggul.
b.      Descent ( penurunan )
Penurunan di laksanakan oleh satu / lebih.
1)      Tekanan cairan amnion
2)      Tekanan langsung fundus pada bokong kontraksi otot abdomen.
3)      Ekstensi dan penelusuran badan janin.
4)      Kekuatan mengejan.
c.       Fleksion (fleksi)
Fleksi di sebabkan karena anak di dorong maju dan ada tekanan pada PAP, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Pada fleksi ukuran kepala yang melalui jalan lahir kecil, karena diameter fronto occopito di gantikan diameter sub occipito.
d.      Internal rotation ( rotasi dalam)
Pada waktu terjadi pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari janin memutar ke depan ke bawah simfisis ( UUK berputar ke depan sehingga dari dasar panggul UUK di bawah simfisis)
e.       Extensition ( ekstensi )
Ubun – ubun kecil (UUK) di bawah simfisis  maka sub occiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi ( ekstensi ).
f.       External rotation (rotasi luar)
Gerakan sesudah defleksi untuk menyesuaikan kedudukan kapala denga punggung anak.
g.      Expulsion ( ekspusi ) : terjadi kelahiran bayi seluruhnya.

F.        Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
Menurut mochtar ( 1998 ) faktor – fakor yang berperan dalam persalinan antara lain :
a.    Jalan lahir (passage)
1)         Jalan  lahir di bagi atas :
a)   Bagian keras tulang – tulang panggul ( rangka panggul ).
b)   Bagian lunak panggul.
2)         Anatomi jalan lahir
a)   Jalan lahir keras : pelvis/panggul
Terdiri dari 4 buah tulang, yaitu :
(1)   Os.coxae, terdiri dari : os. Illium, os. Ischium, os.pubis
(2)   Os.sacrum : promontorium
(3)   Os.coccygis.
Tulang panggul di pisahkan oleh pintu atas panggul menjadi 2 bagian :
(1)   Pelvis major : bagian di atas pintu atas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan.
(2)   Pelvis minor : menyerupai suatu saluran yang menyerupai sumbu melengkung ke depan.
b)   Jalan lahir lunak : segmen bawah rahim, serviks, vagina, introitus vagina, dan vagina, muskulus dan ligamentum yang menyelubungi dinding dalam dan bawah panggul.
3)         Bidang – bidang Hodge
Adalah bidang semu sebagai pedoman untuk menentukan kemajuan persalinan, yaitu seberapa jauh penurunan kepala melalui pemeriksaan dalam.
Bidang hodge :
Ø  Hodge I         : promontorium pinggir atas simfisis
Ø  Hodge II        : hodge I sejajar pinggir bawah simfisis
Ø  Hodge III      : hodge I sejajar ischiadika
Ø  Hodge IV      : hodge I sejajar ujung coccygeus
Ukuran – ukuran panggul :
Ø Distansia spinarium (24 – 26 cm)
Ø Distansia cristarium (28 – 30 cm)
Ø Conjugate externa (18 – 20 cm)
Ø Lingkar panggul (80-90 cm)
Ø Conjugate diagonalis (12,5 cm)
b.   Passenger ( janin dan plasenta )
1)      Janin
Persalinan normal terjadi bila kondisi janin adalah letak bujur, presentasi belakang kepala, sikap fleksi dan tafsiran berat janin <4000 gram.
2)      Plasenta
Plasenta berada di segmen atas rahim (tidak menhalangi jalan rahim). Dengan tuanya plasenta pada kehamilan yang bertambah tua maka menyebabkan turunya kadar estrogen dan progesterone sehinga menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi.
c.    Power (kekuatan)
     Yaitu faktor kekuatan ibu yang mendorong janin keluar dalam persalinan terdiri dari :
1)      His (kontraksi otot rahim)
      His yang normal mempunyai sifat :
Ø  Kontraksi dimulai dari salah satu tanduk rahim.
Ø  Fundal dominan, menjalar ke seluruh otot rahim.
Ø  Kekuatannya seperti memeras isi rahim dan otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehinnga terjadi refleksi dan pembentukan segmen bawah rahim.
2)      Kontraksi otot dinding perut.
3)      Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4)      Ketegangan dan kontraksi ligamentum.

G.       Perubahan – Perubahan Fisiologis Dalam Persalinan
Menurut pusdiknakes 2003, perubahan fisiologis dalam persalinan meliputi :
a. Tekanan darah
              Tekanan darah meningkat selama kontraksi uterus dengan kenaikan sistolik rata – rata 10 – 20 mmHg dan kenaikan diastolic rata – rata 5-10 mmHg. Diantara kontraksi uterus, tekanan darah kembali normal pada level sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.
b.Metabolism
              Selama persalinan metabolism karbohidrat aerobic maupun metabolism anaerobic akan naik secara berangsur disebabkan karena kecemasan serta aktifitas otot skeletal. Peningkatan inni ditandai dengan kenaikan suhu badan, denyut nadi, pernafasan, kardiak output, dan kehilangan cairan.       
c. Suhu badan
              Suhu badan akan sedikit meningkat selam persalinan, terutama selam persalinan dan segera setelah kelahiran. Kenaikan suhu di anggap normal jika tidak melebihi 0.5 – 1 ˚C.
d.    Denyut jantung
            Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung  sedikit meningkat di bandingkan sebelum persalinan.
e. Pernafasan
             Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka terjadi peningkatan laju pernafasan yang di anggap normal. Hiperventilasi yang lama di anggap tidak normal dan bias menyebabkan alkalosis.
f. Perubahan pada ginjal
                 Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin di sebabkan oleh peningkatan filtrasi glomerulus dan peningkatan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit di anggap biasa dalam persalinan.


g.Perubahan gastrointestinal
                 Motilitas lambung dan absorpsi makan padat secara substansial berkurang banyak sekali selama persalinan. Selai itu, pengeluaran getah lambung berkurang, menyebabkan aktivitas pencernaan hamper berhenti, dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruh dan meninggalkan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau muntah biasa terjadi samapai mencapai akhir kala I.
h. Perubahan hematologi
                 Hematologi meningkat sampai 1,2 garam/100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca persalinan kecuali ada perdarahan post partum.

H.       Perubahan Psikologi Pada Ibu Bersalinan Menurut Varney (2006) :
a.       Pengalaman sebelumnya
        Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri dan fokus pada dirinya sendiri ini timbul ambivalensi mengenai kehamilan seiring usahanya menghadapi pengalaman yang buruk yang pernah ia alami sebelumnya, efek kehamilan terhadap kehidupannya kelak, tanggung jawab ,yang baru atau tambahan yang akan di tanggungnya, kecemasan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk nenjadi seorang ibu.
b.      Kesiapan emosi
           Tingkat emosi pada ibu bersalin cenderung kurang bias terkendali yang di akibatkan oleh perubahan – perubahan yang terjadi pada dirinya sendiri serta pengaruh dari orang – orang terdekatnya, ibu bersalin biasanya lebih sensitive terhadap semua hal. Untuk dapat lebih tenang dan terkendali biasanya lebih sering bersosialisasi dengan sesame ibu – ibu hamil lainnya untuk saling tukar pengalaman dan pendapat.
c.       Persiapan menghadapi persalinan ( fisik, mental,materi dsb)
           Biasanya ibu bersalin cenderung mengalami kekhawatiran menghadapi persalinan, antara lain dari segi materi apakah sudah siap untuk menghadapi kebutuhan dan penambahan tanggung jawab yang baru dengan adnya calon bayi yang akan lahir. Dari segi fisik dan mental yang berhubungan dengan risiko keselamtan ibu itu sendiri maupun bayi yang di kandungnya.
d.      Support system
           Peran serta orang – orang terdekat dan di cintai sangat besar pengaruhnya terhadap psikologi ibu bersalin biasanya sangat akan membutuhkan dorongan dan kasih saying yang le bih dari seseorang yang di cintai untuk membantu kelancaran dan jiwa ibu itu sendiri.


I.          Penatalaksanaan Ibu Bersalin Normal
        Penatalaksanaan ibu bersalin normal kala I sampai dengan kala IV
a.    Asuhan kala I
Menurut depkes RI (2004), asuhan kala I yaitu :
1)      Melakukan pengawasan menggunakan partograf mulai pembukaan 4 – 10 cm.
2)    Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan    serviks melalui pemeriksaan dalam .
3)    Menilai dan mencatat kondisi ibu dan bayi yaitu :
Ø  DJJ setiap 30 menit.
Ø  Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus tiap 30 menit
Ø  Nadi setiap 30 menit
Ø  Pembukaan serviks tiap 4 jam
Ø  Penurunan kepala tiap 4 jam
Ø  Tekanan darah tiap 4 jam
Ø  Temperature tubuh timpat 2 jam
Ø  Produksi urin, aseton, dan protein setiap 2 jam.
4)   Pengawasan 10, menurut saifudin (2002) meliputi :
Ø  Keadaan umum
Ø  Tekanan darah
Ø  Nadi
Ø  Respirasi
Ø  Temperature
Ø  His/ kontraksi
Ø  DJJ
Ø  Pengluaran pevaginam
Ø  Bandle ring
Ø  Tanda – tanda kala II :
      Menurut Azwar (2007), tanda tanda kala II :
(1)   Ibu mempunyai untuk meneran
(2)   Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vaginanya
(3)   Perineum menonjol
(4)   Vulva, vagina spingter anal membuka
Menurut saifudin ( 2002 ), asuhan kala I adalah :
(1)   Bantulah ibu dalam poersalinan jika ibu tampak gelisah, ketakutan dan  kesakitan :
Ø  Berikan dukungan dan yakinkan dirinya.
Ø  Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya.
Ø  Dengarkanlah keluhannya
Ø  Dan cobalah untuk lebih sensitive
(2)   Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat diberikan :
Ø  Lakukan berubahan posisi
Ø  Posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin di tempat tidur sebaiknya di anjurkan  tidur miring ke kiri
Ø  Sarankan ibu untuk berjalan
Ø  Ajaklah orang untuk menemaninnya ( suami/ ibunya ) untuk memijat dan menggosok punggungnya atau membasuh mukenya di antara kontraksi.
Ø  Ibu di perbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya.
Ø  Ajarkan kepadanya teknik bernafas : ibu di minta untuk menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian di lepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi.
(3)   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seijin pasien/ibu.
(4)   Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan di laksanakan dan hasil2 pemeriksaan.
(5)   Memperbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah BAK/BAB.
(6)   Ibu bersalin biasanya merasa panas dan bnyak keringat, atasi dengan cara :
Ø  Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar.
Ø  Menggunakan kipas biasa.
Ø  Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya.
(7)   Untuk memenuhi kebutuhan energy dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum.
(8)   Sarankan ibu untuk berkemih sesegera mungkin.
b.   Partograf
                        Partograf adalah alat untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam menentukan keputusan dalam penatalaksanaan.( saifudin, abdul bari. 2002).
            Partograf adalah alat bantu yang di gunakan selama fase aktif persalinan ( depkes RI, 2004).
Menurut depkes RI (2004), tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk:
1.      Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai serviks melalui pemeriksaan dalam.
2.      Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan dengan normal. Dengan demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama.
Menurt depkes RI (2004) partograf harus digunakan :
1.      Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan sebagai elmen penting asuhan  persalinan. partograf harus di gunakan, baik ataupun adanya penyulit.
2.      Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, menevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit.
3.      Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat ( rumah, puskesmas,klinik bidan swasta, rumah sakit,DLL).
4.      Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu sekama pesalinan dan kelahiran ( dr. spesialis obstetric ginekologi, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteron).
       Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinnya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu juga mecegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.
Mencatat temuan pada partograf :
1.      Informasi tentang ibu
Lengkapi bagian awal ( atas ) partograf secara teliti pada saat mulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai : “jam” pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan catat waktu terjadinya pecah ketuban.
2.      Kesehatan dan kenyamanan janin
Kolom,lajur dan skala pada partograf adalah untuk pencatatn DJJ, air ketuban dan penyusupan ( kepala janin ).
a)      DJJ
Dengan menggunakan metode seperti yang di urauikan pada bagian pemeriksaan fisik, nilai dan catat DJJ setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda – tanda gawat janin).
Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis tebal 180. Tetapi,penolong harus sudah waspada bila DJJ di bawah 120 atau di



b)      Warna dan adanya air ketuban
Nilai air ketuban setiap kali di lakukan pemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban pecah. Catat temuan – temuan dalam kotak yang sesuai  di bawah lajur DJJ.
Gunakan – gunakan lambing berikut ini :
Ø  U               : ketuban utuh (belum pecah)
Ø  J     : ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
Ø  M   : ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium
Ø  D               : ketuban sudah pecah dan air ketuan bercampur darah
Ø  K               :ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (“kering”)
c)      Molase (penyusupan kepala janin)
Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih, menunjujkan kemungkinan adanya  Chepalo Pelvic Disporportion (CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar – benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat di pusahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu tangan tanda – tanda disproporsi tulang panggul ke fasilitas kesehatan yang memadai. Gunakan lambing lambing berikut :
0             : tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat di    palpasi.
1              : tulang – tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.
2               : tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat di  pisahkan.
                        3             : tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih da tidak dapat dipisahkan
3.      Kemajuan persalinan
      Menurut Depkes (2004), kolom dan lajr kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan.
a)      Pembukaan serviks
            Dengan menggunakan metode yang di jelaskan di bagian pemeriksaan fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering di lakukan jika ada tanda – tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda “X” harus di tulis digaris waktu yang sesuai dengan jalur besarnya pembukaan serviks. Beri tanda untuk temuan – temuan dari pemeriksaan dalam yang di lakukakn pertama kali selama fase aktif persalinan di garis waspada. Hubungkan tanda “X” dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak terputus).
b)      Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin.
            Dengan menggunakan metode yang di jelaskan di bagian fisik bab ini. Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam(setiap 4 jam), atau lebih sering jika ada tanda – tanda penyulit, nilai dan catat turunnya bagian terbawah atau presentasi janin.
            Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks umumnya di ikuti dengan turunnya bagian terbawah/presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan serviks sebesar & cm.
c)      Garis waspada dan garis bertindak
            Garis waspada di mulai pada pembukaan serviks 4 jam cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus di mulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus di pertimbangkan adanya penyulit (misalnya fase aktif yang memanjang, macet, dll). Pertimbangkan pula adanya tindakan intervensi yang di perlukan, misalnya persiapan rujukan ke fasilitaskesehatan rujukan (rumah sakit atau puskesmas) yang mampu menangani penyulit dan kegawat daruratan obsetetri. Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 lajur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada di sebelah kanan bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu harus tiba di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampui.
4.      Jam dan waktu
a)      Waktu mulainya fase aktif persalinan
            Di bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak – kotak yang di beri angka 1-16. Setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainnya fase aktif persalinan.
b)      Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan
            Di bawah lajur kotak untuk waktu misalnya fase aktif, tertera kotak – kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyebabkan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu 30 menit pada lajur kotak di atasnya atau lajur kontraksi di bawahnya. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catatkan waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai.
5.      Kontraksi uterus
      Di bawah lajur waktu partograf terdapat lima lajur kotak dengan tulisan “kontraksi per 10 menit” di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi.
Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dengan mengisi angka pada kotak yang sesuai.
6.     Obat – obatan dan cairan yang di berikan
      Di bawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosin, obat – obat lainnya dan cairan IV.
a.       Oksitosin
            Jika tetesan (drip) oksitosin sudah di mulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang di berikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit.
b.      Obat – obatan lain dan cairan IV
            catat semua pemberian obat – obatan tambahan dan atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.
7.      Kesehatan dan kenyamanan ibu
      Bagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan keehatan dan kenyamanan.
a.       Nadi, tekanan darah, dan temperature tubuh.
Angka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu.
(1)               Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan.
(2)               Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan.
(3)               Nilai dan catat temperature tubuh ibu (lebih sering jika meningkat, atau di anggap adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperature tubuh dalam kotak yang sesuai.
b.      Volume urine, protein atau aseton
Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu sedikitnya setiap 2 jam ( setiap kali ibu berkemih).
8.      Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya
Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik disisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan.
      Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik mencakup :
a.       Jumlah cairan peroral yang di berikan.
b.      Keluhan sakit kepala atau penglihatan (pandangan) kabur.
c.       Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (dokter obsgyn, bidan, dokter umum).
d.      Persiapan sebelum melakukan rujukan.
e.       Upaya rujukan.
Pencatatan pada lembar belakang partograf :
                  Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal – hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan – tindakan yang di lakukan sejak pesalinan kala I hingga IV (termasuk bayi baru lahir). Itulah sebabnya bagian ini di sebut sebagai catatn persalinan. Nilai dan catatkan asuhan yang di berikan pada ib u dalam masa nifas terutama selama persalinan kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai. Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutamam pada pemantaun kala IV (mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan). Selain itu, catatan persalinan( yang sudah di isi dengan lengkap dan tepat) dapat pula di gunakan untuk menilai atau memantau sejauh mana telah di lakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang bersih dan aman.
c.    Asuhan kala II
Menurut depkes RI ( 2008) asuhan persalinan normal (58 langkah) adalah sebagai berikut:
1.      Mengamati tanda dan gejala kala II
a)      Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
b)      Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan atau vaginanya.
c)      Perineum menonjol.
d)     Vulva, vagina dan spingter anal membuka.
2.      Menyiapkan pertongan persalianan
a)       Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat – obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia → tempat dan datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
Ø  Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.
Ø  Menyiapkan antitoksin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.


b)      Memakai celemek plastic
c)      Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang di pakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
d)     Memakai sarung tangan DTT pada tahun yang akan di gunakan untuk periksa dalam.
e)      Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril, pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alt suntik).
3.    Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
a)      Membesihkan vulva dan perineum, dengan hati – hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang di basahi air DTT.
Ø  Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan kebelakang.
Ø  Bung kapas atau kasa pembersih ( terkontaminasi ) dalam wada yang tersedia.
Ø  Ganti sarung tangan jika terkontaminasi ( dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin, 0,5 % → langkah #9 ).
b)      Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
c)      Dekontaminasi sarung tangan dengan cara menyelupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan di lepaskan.
d)     Memeriksa DJJ setelah kontraksi atau saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 120 – 160 x/menit ).
Ø  Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
Ø  Mendokumentasikan hasil hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil – hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
4.   Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran.
a)      Memberitahukan bahwa pembukaan sudah lengkap an keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
Ø  Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) da dokumentasika semua temuan yang ada.
Ø  Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana pern mereka untuk mendukung dan member semanat pada ibu untuk meneran secara benar.
b)      Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, dan ibu ke posisi setengah duduk atau posisisi lain yang di inginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
c)      Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
Ø  Membimbing ibu agar dapat meneran seara benar dan efektif.
Ø  Mendukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
Ø  Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesui pilihannya ( kecuali posisi berbaring, terlentang dalam waktu yang lama ).
Ø  Menganjurkan ibu untuk istirahat di antara kontraksi.
Ø  Menganjurkan keluarga member dukunga dan semangat untuk ibu
Ø  Memberikan cukup asupan cairan peroral ( minum).
Ø  Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
Ø  Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 j2m) menean (primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran (multigravida).
d)     Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau me gambil possisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
5.   Menyiapkan pertongan kelahiran bayi
a)      Meletakkan handuk bersih ( untuk meneringkan bayi ) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
b)      Meletakkan kain bersih yang di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
c)      Membuka tutup parus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
d)     Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
e)      Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perinem dengan 1 tanagan yang di lapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahahn kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepal. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
f)       Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesui jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
Ø  Jika tali pusat meliliti leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
Ø  Jika tali pusat meliliti leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara 2 klem tersebut.
g)      Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
h)      Melahirkan bahu
Setelah kepalka melakukan putaran paksi luar, pegang secara bipareintal. Anjurkan ibu untuk meneran saat berkontraksi. Dengan lenbut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
i)        Melahirkan badan dan tungkai
Ø  Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kea rah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Ø  Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukan telunjuk antara kaki dan pegang masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya).
6.   Penanganan bayi baru lahir
a)Melakukan penilaian ( sepintas ) :
Ø  Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan ?
Ø  Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
b)      Mengeringkan tubuh bayi
Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk atau kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
c)      Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada  lagi bayi dalam uterus (janin tunggal).
d)     Member ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
e)      Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosi 10 unit im (intra muskuler) di 1/3 paha atas bagian distal laterl (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
f)       Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira – kaira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
g)      Memotong dan mengikat tali pusat.
Ø  Dengan 1 tangan, pegang tali pusat yang telah di jepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
Ø  Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya denan simoul kunci pada sisi lainnya.
Ø  Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah di sediakan.

h)      Meletakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehinng bayi menempel di dada atau perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.
i)        Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.

d.   Asuhan kala III
Menurut depkes RI ( 2008 ) melekukan manajmen aktif kala III meliputi :
1.   Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 - 10 cm dari vulva.
2.   Meletakkan 1 tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
3.   Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kea rah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri) jika plasenta tidal lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontrksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
·         Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melekukan stimulasi putting susu.
4.   Mengeluarkan plasenta
a)      Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kea rah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetaplakukan tekanan dorso-kranial).
ika tali pusat bertambah panjanng, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
b)      Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudaian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan.
c)      Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakuakan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
5.   Menilai perdarahan
a)      Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus.
b)      Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
6.   Melakukan prosedur pasca persalinan
a)      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
b)      Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
Ø  Sebagian besar bayi akn berhasil melekukan insiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama basanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
Ø  Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
c)      Setelah 1 jam, lakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata anti biotic profilaksis, dan vitamin K1, 1 mg im dip aha kiri anterolateral.
d)     Setelah 1 jam pemberian vit. K1, berikan suntikan imunisasi Hepatitis B dipaha kana anterolateral.
e)      Meletakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu waktu bias di susukan. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi beleum berhasil menyusu di dalam 1 jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

7.   Evaluasi
a)      Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perarahan pervahinam.
Ø  2 sampai 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
Ø  Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
Ø  Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Ø  Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan s=asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
b)      Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
c)      Evaluasi dan estimasi jmlah kehilangan darah.
d)     Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 mnit selama jam ke-2 pasca persalian.
Ø  Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selema 2 jam pertrama pasca persalinan.
Ø  Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
e)      Memeriksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 x/menit) serta suhu tubuh normal ( 36,5-37,5 ).

8.   Kebersihan dan keamanan
a)      Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dkontaminasi.
b)      Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
c)      Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
d)      Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga unntuk member ibu minuman dan makanan yang di inginkannya.
e)      Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klotin 0,5 %.
f)       Celupkan kain tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%. balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
g)      Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir.
9.   Dokumentasi
Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.
e.    Asuhan kala IV
Menurut depkes RI (2008) pemantauan pada kala IV meliputi :
1.      1 jam pertama setip 15 menit yang di nilai yaitu :
Ø  Tekanan darah
Ø  Nadi
Ø  Suhu
Ø  Tinggi fundus uteri
Ø  Kontraksi uterus
Ø  Kandungan kemih
Ø  Perdarahan
2.      1 jam kedua setiap 30 menit yang di nilai yaitu :
Ø  Tekanan darah
Ø  Nadi
Ø  Suhu
Ø  Tinggi fundus uteri
Ø  Kontraksi uterus
Ø  Kandungan kemih                                          
Ø  Perdarahan



Materi asuhan kebidanan II persalinan fisiologis

+ komentar + 6 komentar

September 3, 2012 at 8:33 PM

:x

Terimakasih siska melinda atas Komentarnya di Materi asuhan kebidanan II persalinan fisiologis lengkap
syawal zain
October 21, 2012 at 5:25 AM

materix lengkap bu, thanks udh mucnculin artikel yang bagus,,,,,

Terimakasih syawal zain atas Komentarnya di Materi asuhan kebidanan II persalinan fisiologis lengkap
October 25, 2012 at 3:06 AM

ur welcome...

May 22, 2013 at 6:43 AM

Materinya sangat membantu.. thanks

Terimakasih Dahniar Lubis atas Komentarnya di Materi asuhan kebidanan II persalinan fisiologis lengkap
May 22, 2013 at 6:49 AM

Terima kasih.. sangat bermanfaat dan membantu..

Terimakasih Dahniar Lubis atas Komentarnya di Materi asuhan kebidanan II persalinan fisiologis lengkap
September 1, 2013 at 12:48 AM

Materi nya sangat membantu.. khususnya utk persiapan kuliah di semester 3 ini..
Terimakasih Bu Bidan..

Terimakasih Siti Muslimah atas Komentarnya di Materi asuhan kebidanan II persalinan fisiologis lengkap

Post a Comment