5/05/2012

contoh informed consent penolakan tindakan medis


BIDAN Diah Widyatun
Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang
HP.085640 xxxxxx
 

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama               : ………...…………………………………  Umur : …………… th
Alamat              : …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama               : ……...……………………………………  Umur : …………… th
Alamat              : …………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang akan dilakuan oleh Bidan…………………………………………………………………………….maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.


Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,
                            Bidan,                                                                                         Penderita,


                Diah Widyatun S.SiT                                                                    …………………….
          NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi


…………………….

+ komentar + 1 komentar

December 5, 2012 at 7:27 PM

Blog yang bagus, selamat berkarya dalam pelayanan.

Terimakasih WAHYUDI KUNCORO, MD atas Komentarnya di contoh informed consent penolakan tindakan medis

Post a Comment