PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …....……………………… Umur : …………… th

Alamat : ………………….....……………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama : …………………………… Umur : …………… th

Alamat : ..............…………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik KB, Pemasangan /Pelepasan IUD, Pemasangan /Pelepasan Implant/...................

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

Yang memberi penjelasan,

Bidan, Penderita,

Diah Widyatun, S.SiT …………………….

NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi

…………………….