ABORTUS

A.    Definisi

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. ⁽²⁾

B.     Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :

·   Kelaianan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah:

Ø  Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X

Ø  Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna

Ø  Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau atau alkohol.

·   Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun

·   Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan dan toksoplasmosis

·   Kelainan traktus genetalia seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua) retroversi uteri, mioma uteri dan kelainan bawaan uterus.

C.    Patogenesis

Pada awal abortus terjadi perdarahan desidua basalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

Pada kehamilan kurang dari 6 minggu, villi korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (blighted ovum) janin lahir mati,janin masih hidup,mola kruenta,fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.

D.    Manifetasi Klinis

• Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.
• Pemeriksaan fisik : KU lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
• Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi
• Rasa mulas atau kram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus
• Pemeriksaan ginekologi :

a. Inspeksi vulva        : perdarahan pervaginam, ada / tidak jaringan hasil konsepsi, tercium / tidak bau busuk dari vulva

b. Inspekulo               : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.

c. Colok vagina          : porsio masih terbuka /sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglas tidak menonjol & tidak nyeri.

Pemeriksaan Penunjang

• Tes kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2 – 3 minggu setelah abortus
• Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
• Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

E.     Komplikasi

• Perdarahan, perforasi, syok dan infeksi
• Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah

F.     Jenis-jenis abortus

     Berdasarkan keadaan janin yang sudah dikeluarkan, abortus di bagi atas:

1.   Abortus iminens, perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 20 minggu, tanpa ada tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat. Abortus iminens merupakan peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus dan tanpa adanya dilatasi serviks.
Tanda dan gajala : Perdarahan memalui OUE disertai mules sedikit, uterus membesar sesuai umur kehamilan, serviks belum membuka dan kehamilan positif (Winkjosastro, 2006 :305).

Penanganan:
a) Tidak perlu penanganan khusus atau tirah baring total
b) Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual
c) Jika perdarahan: 
Berhenti : Lakukan asuhan antenatal seperti biasa.
Terus berlangsung : Nilai kondisi janin (uji kehamilan/ USG).

2.   Abortus insipiens, bila perdarahan diikuti dengan dilatasi serviks.

Abortus Insipiens (Keguguran Sedang Berlangsung) adalah perdarahan dari uterus sebelum kehamilan 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat.
Tanda dan gejala : perdarahan bertambah banyak, rasa mules menjadi lebih sering dan kuat serta dilatasi serviks meningkat (Winkjosastro, 2006, hal. 307).

Penanganannya:
a) Jika usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi uterus dengan aspirasi vakum manual (AVM). Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan:
(1) Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau Misoprostol 400mg per oral
(2) Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.
b) Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu:
(1) Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi, kemudian evakuasi sisa-sisa hasil konsepsi
(2) Jika perlu lakukan impus 20 unit oksotosin dalam 500mg cairan IV (garam fisiologik atau larutan ringer laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi.

3.   Abortus inkomplit,

Abortus Inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masihada sisa tertinggal dalam uterus.
Tanda dan gejala : Kanalis servikalis terbuka, jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dalam OUE, perdarahan dapat banyak sehingga menyebabkan syok dan perdarahan tidak berhenti sebelum hasil konsepsi dikeluarkan (Wiknjosastro, 2006, hal. 307).

Penanganan :
a) Hasil konsepsi uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi atau sepsis)
b) Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan pada ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum, setelah itu evaluasi perdarahan:
(1) Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2mg IM atau misoprostol 400mg per oral.
(2) Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM (Aspirasi Vakum Manual). Pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagian-bagian janin. 
(3) Bila ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotik profilaksis (Ampicilin 500mg per oral atau Doksisiklin 100mg)
(4) Bila ada infeksi, beri ampicilin 1 gram dan metronidasol 500mg setiap 8 jam
(5) Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi dibawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM
(6) Bila pasien tanpa anemik berikan sulfasferrosus 600mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat) (Syaifuddin AB, 2006: 149-150)

4.   Abortus komplit, bila seluruh jaringan janin sudah keluar dari uterus

Abortus Kompletus (Keguguran lengkap) adalah abortus seluruh hasil konsepsi telah telah dikeluarkan (desidua dan fetus) sehingga ruang rahim kosong.
Tanda dan gejala : Perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, hasil konsepsi telah keluar dengan lengkap (Winkjosastro, hal. 308).

5.   Missed abortion, kematian janin sebelum 20 minggu, tetapi tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.   ⁽²⁾

Penanganan :
Setelah diagnosis missed abortion dibuat, timbul pertanyaan apakah hasil konsepsi perlu segera dikeluarkan. Tindakan pengeluaran itu tergantung dari berbagai faktor, seperti apakah kadar fibrinogen dalam darah sudatr mulai turun. Hipofibrinogenemia dapat terjadi apabila janin yang mati lebih dari I bulan tidak dikeluarkan. Selain itu faktor mental penderita perlu diperhatikan karena tidak jarang wanita yang bersangkutan merasa gelisah, mengetahui ia mengandung janin yang telah mati, dan ingin supaya janin secepatnya dikeluarkan

6.      Abortus habitualis (keguguran berulang) adalah keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih.
Penanganan :
Memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang bergizi, anjuran istirahat yang cukup, larangan koitus dan olah raga. Merokok dan minum alkohol dikurangi atau dihentikan. Pada serviks inkompeter terapinya adalah operatif : SHIRODKAR atau Mc DONALD (Cervical Cerclage).

7.      Abortus infeksiosus dan abortus septik
Abortus infeksiosus adalah keguguran yang disertai infeksi genital.
Penanganan:
Bila perdarahan banyak berikan transfusi darah dan cairan yang cukup.Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pembiakan dan uji kepekaan obat) :
a) Berikan suntikan penisilin l juta satuan tiap 6 jam.
b) Berikan suntikan streptomisin 500 mg setiap 12 jam atau antibiotik spectrum luas lainnya.
24 – 28 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan banyak, lakukan dilatasi dan kuretase pengeluaran hasil konsepsi.infus dan pemberian antibiotika diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita.

8.      Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinya ke dalam peredaran darah atau peritonium.
Penanganan:
Pada abortus septik terapi sama saja hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan yang tepat sesuai hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman.Tindakan operatif,
dilakukan melihat jenis komplikasi dan banyaknya perdarahan, dilakukan bila keadaan umum dan panas mulai mereda.

Proses abortus dapat berlangsung spontan (suatu peristiwa patologis), atau artifisial / terapeutik (suatu peristiwa untuk penatalaksanaan masalah / komplikasi).

Abortus spontan diduga disebabkan oleh :

• kelainan kromosom (sebagian besar kasus)
•  infeksi (chlamydia, mycoplasma dsb)
•  gangguan endokrin (hipotiroidisme, diabetes mellitus)
•  oksidan (rokok, alkohol, radiasi dan toksin)

G.    DIAGNOSTIK

1. Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi.

2. Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan.

3. Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. jika keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera.

4. Pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium.

5. Jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang.

6. Pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan mudah / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya dilatasi serviks).

H.    Faktor risiko / predisposisi yang (diduga) berhubungan dengan terjadinya abortus

1.      Usia ibu yang lanjut

2.      Riwayat obstetri / ginekologi yang kurang baik

3.      Riwayat infertilitas

4.      Adanya kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan (misalnya diabetes, penyakitgh Imunologi sistemik dsb).

5.      berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dsb)

6.      paparan dengan berbagai macam zat kimia (rokok, obat2an, alkohol, radiasi, dsb)

7.      trauma abdomen / pelvis pada trimester pertama

8.      kelainan kromosom (trisomi / monosomi)⁽¹⁾

DAFTAR PUSTAKA

K. Bertens, Aborsi sebagai Masalah Etika PT. Gramedia, Jakarta : 2003

Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP