Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).
Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.
Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.
15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :

1.     Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

2.     Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat :

a.     Persalinan preterm

b.    Perdarahan

c.     Infeksi traktus urinarius

d.    Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

a.     Kelainan kromosome

b.    Prematuritas

c.     Kelainan kongenital

d.    Hipoksia

e.     Trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

A.    PATOGENESIS

1.     Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.
Biasanya memiliki jenis kelamin sama.
Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi
Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

2.     Kehamilan kembar DIZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.
Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

Ø  Ras (lebih sering pada kulit berwarna)

Ø  Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000

Ø  Cenderung berulang.

Ø  Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

Ø  Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).

Ø  Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

Ø  Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

Ø  Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.

Ø  Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

3.     Bentuk kehamilan kembar lain

Ø  Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

Ø  Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)

Ø  Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

B.    FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1.     Anemia gravidarum sering terjadi .

2.     Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3.     Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4.     Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5.     Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

·         Anemia gravidarum

·         Infeksi traktus urinariums

·         Preeklampsia –eklampsia

·         Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

·         Kejadian plasenta previa

·         Inersia uteri

Gemeli

C.    PLASENTA DAN TALIPUSAT
Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1.     Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

2.     Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

3.     Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion

4.     Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.
Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”

Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.

Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.
Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta“constriction ring dystocia”.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.

D.    JANIN

Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. 
Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”).
Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) 
Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.

E.    GEJALA KLINIK

1.     Gejala dan Tanda

a.     Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Tanda-tanda yang sering terlihat :

·         Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.

·         Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

·         Polihidramnion.

·         Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

·         Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)

·         Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

·         Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

2.     Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.
Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
Anemia maternal : hipokromik normositik.
Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test. 

3.     Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. 
Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

·         Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

·         Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

·         Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

F.    DIAGNOSA BANDING

1.     Kehamilan tunggal

Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

2.     Polihidramnion

3.     Mola Hidatidosa

4.     Tumor abdomen dalam kehamilan:

·         Mioma uteri

·         Tumor ovarium

·         Vesika urinaria yang penuh

5.     Kehamilan Kembar dengan komplikasi
Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi
Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.

G.    PENATALAKSANAAN
Persalinan 
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. 
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum :

1.             Vertex – Vertex ( 40%)

2.             Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex
Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

Penatalaksanaan persalinan :

1)     Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

2)     Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar.

3)     Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

4)     Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

5)     Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

H.    KOMPLIKASI

a.     Hipertensi dalam kehamilan

b.    Anemia

c.     Polihidramnion

d.    Persalinan preterm

e.     Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

f.     Mortalitas perinatal meningkat

I.      PROGNOSIS

·         Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

·         Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.

·         Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

Daftar Referensi :

Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001

Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002

DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004

Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001
http://liber-siahaan.blogspot.com/2011/04/distosia.html