A.
BIODATA
KLIEN
Biodata
klien berisi tentang : nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, alamat,
no.medical record, nama suami, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama,
alamat, tanggal pengkajian.
B.
KELUHAN
UTAMA
Hal-hal
yang dikeluhkan saat ini dan alas an meminta pertolongan.
C.
RIWAYAT
HAID
Umur
menarch pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus
haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.
D.
RIWAYAT
PERKAWINAN
Kehamilan
ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak,
atau tidak direstui orang tua?
E.
RIWAYAT
OBSTETRI
1.
Riwayat
kehamilan
Berapa kali
dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboratorium : USG, Darah, Urine, keluhan
selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi
keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.
2.
Riwayat
persalinan
-
Riwayat
persalinan lalu : jumlah gravid, jumlah paritas, dan jumlah abortus, umur
kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong persalinan, BB bayi,
kelainan fisik, kondisi anak saat ini.
-
Riwayat
nifas pada persalinan lalu : pernah mengalami demam, keadaan lochia, kondisi
perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaan
perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan
pemberian ASI, respond an support keluarga.
-
Riwayat
persalinan saat ini : kapan mulai timbulnya his, pembukaan, bloody show,
kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomy atau tidak, kondisi
perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anestesi atau tidak, panjang
tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah perdarahan.
-
Riwayat
new born : apakah bayi lahir spontan atau dengan induksi/tindakan khusus,
kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau tidak), apakah membutuhkan
resusitasi, nilai APGAR skor, jenis kelamin bayi, BB, panjang badan, kelainan
congenital, apakah dilakukan bonding attachment secara dini dengan ibunya,
apakah langsung diberikan ASI atau susu formula.
F.
RIWAYAT
KB DAN PERENCANAAN KELUARGA
Kaji
pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datangg atau rencana
penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
G.
RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU
Penyakit
yang pernah diderita pada masa lalu, bagaiman cara pengobatan yang dijalani,
dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini
atau kambuh berulang-ulang?
H.
RIWAYAT
PSIKOSOSIAL –KULTURAL
-
Adaptasi
psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan, apakah ibu
pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan suami,
hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan social
dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada
klien. Adakah masalah perkkawinan, ketidakmampuan merawat bayi baru lahir,
krisis keluarga.
-
Blues
: perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah menangis.
-
Depresi
: konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif,
rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan
pada dirinya atau bayinya, sering cemas saat hamil, bayi rewel, perkawinan yang
tidak bahagia, suasana hati yang tidak bahagia, kehilangan control, perasaan
bersalah, merenungkan tentang kematian, kesedihan yang berlebihan, kehilangan
nafsu makan, insomnia, sulit berkonsentrasi. Kultur yang dianut termasuk
kegiatan ritual yang berhubungan dengan budaya pada perawatan post partum,
makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan
keyakinan, harapan dan cita-cita.
I.
RIWAYAT
KESEHATAN KELUARGA
Adakah
anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetika,
menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh
keluarga.
J.
PROFIL
KELUARGA
Kebutuhan
informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type rumah,
community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social dan keterlibatan dalam
kegiatan masyarakat.
K.
KEBIASAAN
SEHARI-HARI
1.
Pola
nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (kalori,
protein, vitamin, tinggi serat), frekuensi, konsumsi snack (makanan ringan),
nafsu makan, pola minum, jumlah, frekuensi.
2.
Pola
istirahat dan tidur : lamanya, kapan (malam,siang), rasa tidak nyaman yang
mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lamou, atau remang-remang atau gelap,
apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada
perineum).
3.
Pola
eliminasi : apakah terjadi dieresis setelah melahirkan, adakah inkontinensia
(hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya control blas, terjadi over
disttensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka
episiotomy, apakah perlu bantuan saat BAK, pola BAB, frekuensi, konsistensi,
rasa takutt BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.
4.
Personal
hygiene : pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan
kebersihan genetalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan wajah.
5.
Aktivittas
: kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri
dan melakukan eliminasi, kemampuann bekerja dan menyusui.
6.
Rekreasi
dan hiburan : situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat
fresh dan relaks.
L.
SEKSUAL
-
Bagaiman
pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi frekuensi koitus atau
hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan, kesulitan
melakukan seks, continuitas hubungan seksual.
-
Pengetahuan
pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan
setelah luka episiotomy membaik dan lochea berhenti, biasanya pada akhir minggu
ke 3). Bagaiman cara memulai hubungan seksual berdasarkan pengalamannya, nilai
yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman,
ketawa, gestures, mannerism, dress, suara.
-
Pada
saat berhubungan seks apakah menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Pada saat
koitis, kedalaman penetrasi penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah memberikan
kepuasan seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis,
perubahan mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido.
M.
KONSEP
DIRI
Sikap
penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu tentang
tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan. Perrasaan klien bila
mengalami operasi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek.
N.
PERAN
-
Pengetahuan
ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan tugas-tugas perkembangan
kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus, perubahan fungsi
blass dan bowel. Pengetahuan tentang keadaan umum bayi, tanda vital bayi,
perubahan karakteristik feses bayi, kebutuhan emosional dan kenyamanan,
kebutuhan minum, perubahan kulit.
-
Ketrampilan
melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hygiene, payudara) dan
kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat, menyusui, cara
memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek).
Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan perawatan saat
tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan jadwal
imunisasi.
O.
PEMERIKSAAN
FISIK
1.
Keadaan
umum : tingkat energy, self esteem, tingkat kesadaran.
2.
BB,
TB, LiLA, tanda vital normal (RR konsisten, nadi cenderung bradi cardy, suhu
36,2-38, respirasi 16-24).
3.
Kepala
: rambut, wajah, mata (konjungtiva), hidung, mulut, fungsi pengecapan,
pendengaran dan leher.
4.
Breast
: pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan putting
susu, stimulation nipple ereksi, kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri,
produksi laktasi/kolostrum, perabaann pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
5.
Abdomen
: teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus abdominalis utuuh (intact)
atau terdapat diastasis, distensi, striae, TFU, konsistensi (keras. lunak),
kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blass.
6.
Anogenital
Lihat struktur,
regangan, oedem vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah
hematom, nyeri, tegang.
Perineum :
keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan, eritema, drainase. Lovhea (warna,
jumlah, bau, bekuan darah atau konsiistensi, 1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa,
>10 hari alba), anus : hemoroid dan thrombosis pada anus.
7.
Muskoloskeletal
: tanda human, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.
P.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
Darah
: Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb <10 gr% di
butuhkan Fe), eritrosit, leukosit, trombosit.
2.
Klien
dengan douer kateter diperlukan kultur urine.
DAFTAR
PUSTAKA
Suhermi. 2009. Perawatan
Masa Nifas. Yogyakarta : Fitramaya
Ambarwati, Wulandari. 2009.
Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta : Mitra Cendikia
Suheimi. 2006. Dasar-dasar
Ilmu Kebidanan. Padang : Andalas University Press
Manuaba. 2007. Pengantar
Kuliah Obsterri. Jakarta : EGC
Pinem, saroha. 2009.
Kesehatan Reproduksi dan Kontrasepsi. Jakarta : Trans Info Media
Jones, Llewellyn. 2002.
Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Hipokrat
Bahiyatun. 2009. Asuhan
Kebidanan nifas normal
Post a Comment